ניתוח חדשני למעקפים ברגליים

ניתוח  חדשני לחידוש אספקת דם עורקי לכף  הרגל דרך המערכת הורידית-להצלת רגל מקטיעה

חולים עם תחילת נמק בכף הרגל עקב חסימת  עורקי כף הרגל –שלא ניתן להחזיר אספקת דם באמצעים של מעקף או צינטור – רגלים אלו מועמדים לקטיעה.

בעשרות השנים האחרונות נעשו נסיונות לשחזור אספקת הדם דרך המערכת הורידית – שאינה פגועה בטרשת למרות עישון סכרת או שומנים בדם.

המערכת הורידית מחזירה את הדם מכף הרגל לכוון הלב כאשר השסתומים הורידיים הם

חד כיווניים למפשעה.

הניסיונות כללו שימוש בוריד השיטחי של הרגל – וריד "הספון"חיבורו לעורק הפתוח במפשעה, הרס השסתומים כדי שהדם העורקי יכול לזרום הפוך לכוון כף הרגל.

אפשרות שניה היתה בשמוש וריד סינטטי מטפלון –PTFE  -חבורו לעורק המפשעתי או לעורק בית הברך-באם פתוח –וחבורו לוריד השיטחי או העמוק של כף הרגל.

בצורה זו הדם זורם במערכת הורידית הפוך לכוון כף הרגל , וחוזר דרך המערכת הורידית העמוקה לכוון הלב.

כשנסינו לבצע הניתוח הזה במקרים שהיו מיועדים לכריתת הרגל-כשכל האפשרויות של מעקף או צינטור לא היו ישימות, שמנו לב שכל החולים פתחו בצקת קשה של כף הרגל.

בצקת זו גרמה לפתיחת הפצעים ,זיהום באזור הפצע וחסימת המעקף הורידי או פרוק ההשקה בכף הרגל, ולבסוף לכריתת הרגל.

גם המנתחים האחרים בעולם דווחו על בצקת קשה ואשפוזים ארוכים עד 10 חדשים.

רובם דווחו על הצלחות של 70% בניתוחים הללו, אך לא מסרו שום אינפורמציה על שיפור החימצון  וזרימת הדם בכפות הרגלים.

מוזר הוא שכביכול עם הצלחה של 70%  מדוע ניתוחים אלו מבוצעים רק בכמה מחלקות ואחת לכמה שנים?

שאלנו את עצמנו מדוע לכל ארבעת החולים שניתחנו – התפתחה בצקת שהחשילה את הניתוח ?

ואז הגענו לתובנה שגרמה לפריצת הדרך בנסיון הניתוח להבאת דם עורקי דרך המערכת הורידית בכף הרגל .

הבנו שלחץ הדם במערכת העורקית הו סביב 140 ממ כספית  ואלו לחץ הדם במערכת הורידית הוא סביב ל14 ממ כספית

על ידי חבור הוריד לעורק המפשעה  וקשירת כל הענפים הורידים בדרך ,  גרמנו להביא לחץ דם עורקי שהוא פי 10  למערכת הורידית שרגילה לעמוד בלחץ נמוך!

לכן החלטנו שבניתוח הבא נקטין את זרימת הדם ואת לחץ הדם שמגיע לורידי כף הרגל

על ידי קשירת  הסעיפים הורידיים  בירך בלבד, וברגע שדם מגיע לאזור הקרסול נשאיר את יתר הענפים הורידיים  פתוחים כדי להקטין לחץ הדם לכף הרגל- כעין שסתום בטחון שמפנה הדם מכף הרגל לורידים עמוקים חזרה .

לצורך הניתוח בצענו ניטור מדויק של מצב אספקת הדם לחולה

מדידות דופלר עורקי רגלים – שלא הדגים זרימה בכף הרגל

בדיקת חימצון הרקמות בגב כף הרגל שהדגים לחץ חמצון של 3 ממ כספית (הרגל זקוקה לרמת חימצון מעל 20 ממ כספית לצורך קיומה)

בדקנו מפוי של שרירי כף הרגל בשיטה שמבצעים מפוי לב-על ידי טכנציום  רדיואקטיבי – שלא הדגים כל קליטת חמצן מעבר לקרסול.

כמו כן בצענו צינטור של עורקי הרגל-שלא הדגים עורקים מעקב לקרסול ובתוך כף הרגל.

במצב זה הרגל מיועדת לכריתה עקב התפתחות נמק וכאבים עזים במנוחה – בכף הרגל.

בצענו הניתוח של חיבור הוריד השיטחי הספון לעורק המפשעה, פתיחת הוריד באזור הקרסול והכנסת קטטר עם סכינים נשלפים בקצהו, הרס השסתומים הורידיים מהמפשעה

ועד לקרסול , הרס של השסתומים בכף הרגל על ידי שטיפה עם קנולה דמויית ראש זית.

סגרנו החתך הורידי בקרסול וסגרנו העור.

לאחר הסגירה בצענו צינטור עורקי כף הרגל בחדר הניתוח-ומצאנו זרימה עורקית הפוכה

דרך הוריד הספון עד לאזור האצבעות ,עם חזרה דרך  המערכת הורידית העמוקה.

דופק מצוין נמוש מיד לאחר הניתוח בורידים של כף הרגל.

בצענו ניטור של אספקת הדם לרגל במשך כמעט 3 שנים מהניתוח – 1000 יום.
שרירי הרגל הדגים קליטה מלאה של חמצן בשרירי כף הרגל –ששה שבועות לאחר הניתוח !

לחץ דם עורקי 100%,  גל דופלר אופייני לחיבור עורק לוריד, חימצון כף הרגל הגיע ל20 ממ כספית  שלשה שבועות לאחר הניתוח ול30 ממ כספית -6 שבועות לאחר הניתוח.-חמצון שמספיק לצורך שמירת שרירי כף הרגל!

מפוי שירירי הרגל הדגים קליטה מלאה של חמצן בשרירי כף הרגל –ששה שבועות לאחר הניתוח !

לאחר 260 יום  רמת החמצן עלה ל60 ממ כספית ונשאר ברמה זו עד 760  יום.

היום לאחר 1000 ימים מהניתוח החמצון  76 ממ כספית .

זרימת הדם מתחילה מרמה של 450-סמק בדקה  ויורדת לאחר 760 יום ל25 סמק בדקה.

כלומר ככל שנפח זרימת הדם יורד – כך עולה החמצון!

זה מסביר את השנוי הפיזיולוגי שבפעם הראשונה נותן לנו תובנה מה קורה בהפוך זרימה עורקית במערכת הורידית!

  1. המערכת הורידית לומדת להפיק חמצן ברמה הטובה של 30 ממ כספית –לאחר ששה שבועת
  2. ככל שזרימת הדם יורדת – הזרימה האיטית מאפשרת לתא לקבל חמצן ולשחרר דו תחמוצת הפחמן –ובמדידת חמצון הרקמות גם במיפוי וגם ברמת החמצון ,יש עליה ברוויון החמצן לאורך זמן
  3. שיטה זו יכולה להציל גפיים מקטיעה בחולים נבחרים עם וריד תקין בקוטר מעל 3 ממ שמבמחינה בריאותית מתאימים לעבור ניתוח זה